高額医療費制度。払いすぎた医療費を取り戻す手続きを解説。




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認知症の場合は健康状態は基本的に健常者の方とさほど違いが無い為、医療費に関しては大幅に高くなるという傾向はありません。

しかし、それでも高額な検査が続いてしまったり、体力が落ちて大けがしてしまたったり、体調を崩して入院してしまったり。

そんな時に、月あたりの医療費が大幅にふくれあがってしまう事が少なからずあると思います。

そこで覚えておきたいのが高額医療費制度です。この制度を利用する事によって自己負担額を超えて支払った医療費に関しては払い戻しを受ける事が出来ます。

ただし、この上限を超えた分の払い戻しに関しても自己申告となりますので、今回はこの制度について詳しく解説します。(70歳以上の場合は保険証と高齢者受給者証を病院で提示すれば、高額医療費制度で限度額が適応で払い戻し)

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは所得ごとに月あたりの負担上限金額を決め、超過分については払い戻しをうける事が出来る制度です。上限の基準は以下のようになっています。

管理人
一応年代ごと等で細かく解説しておきますが、全て数字が頭に入っている必要は全くありません。

なんとなくの限度額を把握しておけば、払い戻し金額等は病院、役所で勝手に計算してくれます。難しく考えない事が重要です(笑)

70歳未満の場合

所得区分
自己負担限度額
区分ア
年収:約1160万~
・健保:月額83万以上
・国保:年間所得901万超
25万2600円+(総医療費-84万2000円)×1%
区分イ
年収:約770万~約1160万
・健保:標準報酬月額53万~79万
・国保:年間所得601万~901万
16万4000円+(総医療費55万8000円)
区分ウ
年収:約370万~約770万
・健保:標準報酬月額28万~50万
・国保:年間所得210万~600万
8万1000円+(総医療費26万7000円)
区分エ
年収:~約370万
・健保:標準報酬月額26万以下
・国保:年間所得210万以下
5万7600円
区分オ
(市町村民税非課税者で所得が一定基準に満たない場合)
3万5400円
例 年収500万のAさんが交通事故に遭った結果月額100万の医療費が発生した場合。

ひとまず3割負担なので30万の支払。

ここから高額医療養費制度を利用。

80,100+ (1,000,000-267,000)×1%=87,430円返金

70歳以上の場合

70歳以上の場合はであれば保険証と高齢者受給者証を保健医療機関で提示することで、自己負担額上限額までの支払いとなるため、正直言ってしっかりとした数字を把握する必要はありませんが一応詳しく解説しておきます。

所得区分
外来(個人ごと)
外来+入院(世帯ごと)
現役並所得者
(月収28万以上等、窓口負担3割の方)
4万4000円 8万100円+(医療費-26700円×1%)
一般
(現役並の所得者および低所得者以外の方)
1万2000円 4万4000円
低所得者Ⅱ
(市町村民税非課税者)
8000円 2万4600円
低所得者Ⅰ
(市町村民税非課税者で所得が一定基準に満たない場合)
8000円 1万5000円

70歳以上の場合、自己負担の限度額が「外来(個人ごと)」と「外来+入院(世帯合計)」にわかれています。

考え方としては、まずは、1カ月にかかった外来(入院ではなく通院)費用の個人分をそれぞれ合計します。その額が外来(個人ごと)の限度額を超えていれば、払い戻しを受けることができます。

さらに、外来(個人ごと)の限度額以下の部分と入院費用を世帯で合計した金額が「外来+入院(世帯合計)」を超えた場合には、払い戻しを受けることができます。

ケース1 :一般の世帯で夫が外来で同じ月に1万5000円、妻が入院で同じ月に4万円支払う。

・夫の外来の上限は1万2000円の所1万5000円支払ったので3000円の支給
・妻が4万円支払って世帯の上限が4万4000円の所、夫の12000円とあわせて6万2000円支払ったので7600円の支給


何度も言いますが、この辺の計算は正直いって自分で出来る必要は無いので、なんと無く頭の片隅に入れておいて貰えれば大丈夫です。

高額療養制度申請方法

限度額を超えてた分の医療費は、すでに支払ってしまっている場合には支払日から遡って2年間。

これから支払う場合には限度額認定書を市町村の役所で発行、その後病院で支払いを行う事によって自己負担限度額まで抑える事が出来ます。

どちらにしろ、病院側が動いてくれるわけでは無く、こちらから手続きを行わなければならないのでここの部分は詳しく解説します。

70歳以上の場合はであれば保険証と高齢者受給者証を保健医療機関で提示で手続きは要らないのでここはスルーでOK

これから限度額を超える医療費を支払う場合

手術や入院等で確実に限度額を超える医療費が想定される場合には、限度額認定書を発行しておけば、用意するお金は限度額内のみで大丈夫です。

管理人
手術等では請求が100万レベルになる事も!!

あとで戻ってくるお金だとしても、そんな支払は厳しいですよね?

限度額認定証は自分が入っている保険によって発行場所が変わります。

本人が発行しに行けない場合は家族等がかわりに申請する事が出来ます。なお限度額認定書の有効期限は1年間です。

保険ごとの申請場所
国民健康保険(国保)
自分が住んでいる市区町村の窓口 保険証、印鑑が必要
全国健康保険協会
協会の各都道府県窓口 保険証、印鑑が必要
健康保険組合
会社などの健康保険組合窓口 保険証、印鑑が必要

この認定書を病院で提示すれば限度額内で医療費の支払いを抑える事が出来ます。

もうすでに限度額を超える支払をしてしまっている場合

2年間遡って払い戻しをうける事が出来ます。

限度額を超えた医療費の払い戻し申請先
国民健康保険(国保)
自分が住んでいる市区町村の窓口 保険証、印鑑が必要、医療機関の領収書
全国健康保険協会
協会の各都道府県窓口 保険証、印鑑が必要、医療機関の領収書
健康保険組合
会社などの健康保険組合窓口 保険証、印鑑が必要、医療機関の領収書

払い戻しには領収書が必須なので、現実的には厳しい方も多いと思います。

高額療養費制度のまとめ

一般高齢者の場合は1万2000円を超えた医療費に関しては払い戻しされる。このくらいの金額だと月数回病院に行けば届いてしまう金額かと思います。

とはいえ、現実問題としてこの制度自体がしっかり認知されておらず、余分に限度額以上の医療費を支払っているという人も少なくありませんし、知ったタイミングではもう領収書等も紛失している方が殆どでしょう。

介護は知らないと損をする事ばかりです。ですから細かい部分までしっかり理解する必要はありませんが、医療費が沢山かかってしまった場合には戻ってくる。

これだけは頭の片隅に入れておくと医療費で損をする事もすくなくなるでしょう。




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